Liečba osteoartritídy kyselinou hyalurónovou
Veľká skupina majiteľov psov, najmä vačších plemien, sa už s osteoartritídou stretla. Prejavuje sa postupne, pes už nebehá tak, ako predtým, pri sedení sa viac opiera o nohy svojho pána. Nasledujú problémy pri vstávaní, pri chôdzi po schodoch a objavujú sa opuchy kĺbov.
Diagnóza je konečná, choroba sa vyliečiť nedá. Pes je odkázaný na lieky, ktoré po dlhšom podávaní majú nežiaduce účinky. Posledné roky sa však do praxe dostáva tzv. viskosuplementačná liečba, kedy sa do kĺbu podáva kyselina hyalurónová. Tá má lubrikačný efekt a pohlcuje nárazy. MVDr. Pavol Valašek z bratislavskej veterinárnej kliniky Vetpoint zároveň zdôrazňuje, že jej výhodou je najmä to, že nemá škodlivé účinky, znižuje bolestivosť a je opakovateľná.
O osteoartritíde sa hovorí ako získanom ochorení. Znamená to, že sa objavuje u psa napríklad dôsledkom veku, úrazu, nesprávneho pohybového režimu?
Osteoartritída je závažné ochorenie kĺbu, ktoré môže vzniknúť v dôsledku akéhokoľvek poškodenia ktorejkoľvek komponenty kĺbu. Nie však každé takéto poškodenie musí nevyhnutne viesť k osteoartritíde. Rozhodujúcim menovateľom je rozsah poškodenia, prípadne doba pôsobenia vyvolávajúcej príčiny. Medzi najvýznamnejšie príčiny patria vývojové anomálie (napríklad dysplázie rôznych kĺbov), degeneratívne ochorenia (ako napríklad ochorenie predného skríženého väzu v kolene) alebo úrazy (zlomeniny zasahujúce do kĺbu, poškodenie jedného alebo viacerých dôležitých väzov v kolene).
Sú plemená, ktoré majú toto ochorenie dedičné? Môže potom majiteľ psa od malička ovplyvniť vývoj ochorenia. Ako? Podávaním chondroprotektív od malička?
U viacerých plemien psov a aj niektorých mačiek bolo popísaných viacero dedičných nozologických jednotiek (jednotlivých ochorení), ktoré sú dedičné. Sú to predovšetkým – dysplázie ramenného, lakťového, bedrového, kolenného a pätového kĺbu. Ďalej je to ochorenie spojené s instabilitou jabĺčka (pomocná – sezamská kosť v kolennom kĺbe) či už mediálna alebo laterálna. Keďže sa jedná o dedičné vývojové ochorenie – čiže genetická informácia postihnutého jedinca nesie údaj o zlom vývine, nemá majiteľ prakticky žiadnu možnosť pozitívne ovplyvniť vývoj tohoto ochorenia – v zmysle zníženia jeho závažnosti. Naopak, pri neprimerane nadmernej záťaži mladého zvieraťa do veku jedného roka, alebo pri prekrmovaní (nadváha u mladého psa), taktiež pri nekoordinovanom raste (rýchly rast v kritických rastových fázach mladého psa veľkého a gigantického plemena) spôsobenom nevhodnou stravou (príliš bohatou na proteíny a tiež kalorické zložky – ako sú tuky) môže majiteľ závažným spôsobom zhoršiť priebeh a závažnosť ochorenia. Chondroprotektíva vo vývoji mladého zvieraťa nemajú absolútne žiadne medicínske opodstatnenie a sú podávané týmto jedincom len na základe masívnej marketingovej kampane zo strany ich výrobcov.
Konzervatívna liečba protizápalovými liekmi sa nasadzuje ako paliatívna, koľko rokov môže byť pes nasadený na takéto lieky? Hrozí, že väčšie problémy mu potom privodia nežiaduce účinky liekov?
Odpoveď je veľmi jednoduchá – tak dlho, pokiaľ ich toleruje bez nežiaducich účinkov. Medzi najzávažnejšie vedľajšie účinky patrí poškodenie sliznice tráviaceho aparátu (predovšetkým žalúdka a dvanástnika), ktoré môže viesť k vzniku perforácie – vredu. Ďalej je to najmä pri dlhodobom podávaní riziko nevratného poškodenia obličkového parenchýmu, ktoré môže viesť k chronickému poškodeniu – zlyhaniu obličiek. Medzi menej časté patria poruchy hemostázy (zrážania krvi) a tiež poškodenie pečene.
Chondroprotektíva – nemôžu zaberať pri samostatnom podávaní?
Pri podávaní tzv. „chondroprotektív“ treba jednoznačne povedať, že ich účinok nebol nikdy nikým vierohodne potvrdený. Jedná sa o tzv. anekdotický efekt, čiže niečo, čomu veríme, že sa deje a tak sa to deje. Ak by telo kohokoľvek z nás ( vrátane našich psov a mačiek) dokázalo reálne regenerovať poškodenú hyalínnu chrupavku (to je tá, ktorá obaľuje tú časť kostí, ktorá je súčasťou kĺbu), neexistovala by rozsiahla implantačná ortopédia – výmeny bedrových, kolenných a dnes už aj čiastočne ramenných kĺbov u ľudí a bedrových kĺbov u psov a mačiek. Sú venované miliardy dolárov a eur do rozsiahleho výskumu pomocou tkanivových kultúr, kmeňových buniek, rastových faktorov……. a zatiaľ sa vymieňajú kĺby ako na bežiacom páse. Preparáty, ktoré označujeme ako „chondroprotektíva“ obsahujú zväčša viacero zložiek. Väčšina z nich má v tom najlepšom prípade len placebo efekt alebo žiadny efekt. Niektoré preparáty ale obsahujú aj protizápalové zložky, ktorých účinok (či už proti opuchu, bolesti a pod.) síce nie je na úrovni konzervatívnych liekov, ale je bez nežiadúcich účinkov. Čiže pri podávaní týchto preparátov môže po určitom čase dochádzať k zmierneniu bolesti. Sú to predovšetkým zložky ako MSM (metylsulfonylmetán) alebo dexahan a v malej miere tiež omega mastné kyseliny ( v správnom pomere).
Viskosuplementačná liečba – pichnutie kyseliny hyalurónovej do kĺbu – ako dlho funguje vo veterinárnej praxi? Je rozšírená na Slovensku alebo je dostupná iba na niekoľkých klinikách?
Táto terapia, hoci to nie je žiadna novinka, nachádza širšie uplatnenie ako v ľudskej, tak aj vo veterinárnej medicíne predovšetkým v posledných rokoch. Je to najmä preto, lebo sa stali dostupnejšími (najmä cenovo) preparáty s vyššou koncentráciou kyseliny hyalurónovej (od 1,8% do 2,5%), čo vedie k tomu, že účinok podaného preparátu trvá spravidla 2 až 5 mesiacov. Ide totiž o to, že podaná látka sa z kĺbu vstrebáva a čím je koncentrovanejšia, tým je vstrebávanie pomalšie. Dostupnosť na veterinárnych klinikách na Slovensku korešponduje s tým, koľko máme na Slovensku pracovísk, ktoré sa skutočne špecializujú na diagnostiku a liečbu ortopedických ochorení u psov a mačiek.
Môže sa aplikovať na všetky kĺby, alebo sú nejaké výnimky?
V teoretickej rovine sa môže aplikovať všade tam, kde je na to indikácia – teda pri degeneratívnom postihnutí. Limitom u zvierat môže byť dostupnosť kĺbu – napríklad bedrový kĺb je ihlou pomerne ťažko dosiahnuteľný aj u zdravého psa a u postihnutého jedinca s rozvinutými degeneratívnymi zmenami je to takmer nemožné. Taktiež limitom môže byť veľkosť postihnutého jedinca a tým pádom aj veľkosť kĺbneho priestoru. Preto u psov aplikujeme viskosuplementy vnútrokĺbne predovšetkým do lakťových a kolenných kĺbov.
Pri podávaní tejto liečby ľuďom, nie je nutná anestézia, pri psoch hovoríte o ľahkej sedácii. Čo to presne znamená?
U ľudí sa k anestézii pri takýchto procedúrach nepristupuje. Človeku dohovoríte, aby sa nehýbal, prípadne je schopný zniesť miernu bolesť z vpichu (jedná sa o pacientov s pomerne dlhodobými bolesťami, takže jeden vpich nič neznamená). U psíkov je niekedy problém, aby sa nehmýrili, nakoľko „trafiť“ kĺbnu štrbinu nemusí byť ľahké. Preto je potrebné ich uviesť do ľahkej anestézie – sedácie, ktorá zabezpečí, že sa nehýbu a taktiež znesú vpich do kĺbu bez výraznejšej bolesti. Túto sedáciu zároveň využívame aj na prevedenie kontrolného RTG vyšetrenia postihnutých kĺbov, ktoré z rovnakých dôvodov nevykonávame pri plnom vedomí.
Pred podaním injekcie musí pes absolvovať RTG alebo CT vyšetrenie?
Samotná aplikácia vyžaduje stanovenie diagnózy – táto v prípade postihnutia pohybového aparátu zväčša vyžaduje použitie niektorej zo zobrazovacích modalít- či už RTG alebo CT. No a u pacientov pri opakovanej aplikácii – je fajn mať prehľad o priebehu degeneratívneho ochorenia a to nám umožní práve kontrolné RTG, ako som spomenul vyššie.
Čo sa deje v kĺbe po vpichu kyseliny?
Aplikovaná látka vyplní kĺbny priestor a nahrádza absentujúcu alebo nedostatočnú synoviálnu tekutinu. Pôsobí teda ako akási výplň, čím efektívne spomaľuje ďalšiu nezvratnú devastáciu hyalínnej chrupavky a rozvoj degeneratívnych zmien (ako sú kostné výrastky a podobne).
Ako často je možné podávať túto liečbu?
Liečba sa aplikuje spravidla v dvoj až päť mesačných intervaloch. Je to však vysoko individuálne a spravidla aplikujeme ďalšiu dávku vtedy, ak sa zjavne zhorší pohybový prejav pacienta – začne krívať, ťažšie vstáva a podobne.
Je jej nasadenie obmedzené vekom psa alebo vývojom choroby?
Nie. Nasadiť sa môže kedykoľvek, kedy má pacient indikáciu. Takže v niektorých prípadoch sa jedná aj o pomerne mladé jedince – napríklad u mladých psov veľkých a gigantických plemien s dyspláziou lakťa.
Môžete zhrnúť výsledky a výhody viskosuplementačnej liečby?
V prvom rade treba vedieť, čo očakávať. Ani viskosuplementačná terapia nedokáže liečiť poškodenú chrupavku. Dokáže však reálne (na rozdiel od napríklad tzv. chondroprotektív) spomaliť jej devastáciu a taktiež dočasne (tých 2 – 5 mesiacov) znížiť bolestivosť u pacienta. Nemá nežiaduce účinky. Takže najväčším benefitom je jej reálny účinok, jednoduchosť aplikácie, absencia nežiadúcich účinkov a opakovateľnosť.
Na záver cena – koľko stojí jedno podanie? Mení sa cena v závislosti od miesta vpichu?
Cena závisí od toho, či sa pacient musí uviesť do sedácie alebo nie a potom aj od toho, či sa robí RTG vyšetrenie alebo nie. Ale povedzme príklad – aplikujem dávku do kolena labradorovi s poškodeným predným skríženým väzom. Neuspávam, neröntgenujme, len aplikujem – cena je cca 60 – 70 eur. Ak by sa jednalo o labradora, ktorému chcem aplikovať preparát do lakťa, tak si ho aj uvediem do sedácie a tak sa dostaneme na sumu cca 100 – 120 eur. Ak pripočítame aj kontrolné RTG, tak sme na sume cca 150 – 160 eur.
Foto: Archív P. Valaška, Shutterstock
